개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의

개인정보보호법 제15조, 동법 제17조, 동법 제22조에 근거하여 남양주형 영유아발달지원 사업      [The자람+유아마음체크업] / 경기도영유아발달지원서비스의 참여 및 운영(데이터 활용)을 위해    유아 및 보호자의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다.

【수집하는 개인정보의 항목】

○ 개인정보 : 아동 성명, 생년월일, 보호자 핸드폰 번호, 소속기관, 성별, 주소

○ 민감정보 : 아동발달검사 결과(발육 및 건강상태, 행동특성 및 요인, 발달 수준을 비롯한 주호소 내용 등)

【개인정보 수집 목적과 민감정보 및 고유식별정보 수집·이용 고지】

○ 남양주형 영유아발달지원 [The자람+유아마음체크업] / 경기도영유아발달지원서비스 사업 참여 및 운영을 위해 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하고자 하며, 개인정보보호법 제23조와 시행령 제18조의 민감정보를 처리할 수 있습니다.

- 검사 명단 등록 [아동 성명, 생년월일, 보호자 핸드폰 번호, 소속기관, 성별, 주소 등]

【개인정보 보유기간】

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.

(※ 성별, 지역은 프로그램 결과 통계자료로 반영구 사용)

【개인정보 수집·동의 거부권리】

※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있습니다.

검사 및 상담 신청에 필요한 사항으로 거부하실 경우 검사 및 상담 신청이 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

개인정보 수집 동의 및 이용	□ 예 □ 아니요

2. 개인정보 제3자 제공 동의

【제공받는 자】발달검사 관리자, 사업운영자(육아종합지원센터 관리자, 시 담당자, 소속기관 담임교사/원장), 전문가 슈퍼비전

【제공받는 자의 이용 목적】발달검사 운영 및 결과 확인, 사후지원

【제공하는 항목】아동 성명, 생년월일, 보호자 핸드폰 번호, 소속기관, 성별, 주소, 아동발달검사 결과

【제공받는 자의 보유·이용기간】남양주형 영유아발달지원 [The자람+유아마음체크업] / 경기도영유아발달지   원서비스 사업 종료일까지

【개인정보 제3자 제공 동의 거부권리】

※ 귀하께서는 개인정보 제3자 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

검사․상담 진행 및 결과 전송에 필요한 사항으로 거부하실 경우 검사 및 상담 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공하는데 동의하십니까?

개인정보 3자 제공 동의	□ 예 □ 아니요

※ 수집한 개인정보는 정보 주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

아 동 성 명		아동 생년월일	20 . . .
동 의 자 명		아동과의 관계
소속기관명

2026 년      월      일

성명 :                (인)